הריני/ו מצהיר/ה/ים בזה, כי כל הפרטים שמסרתי הם אמת.
הנני מתיר/ה לכם לבדוק את כל הנתונים הקשורים לבקשתי זאת במאגרי מידע, באימות מגורים או בכל דרך שהיא.
ידוע לי כי אם הצהרתי זו אינה אמת באחד או יותר מן הסעיפים הנ"ל, אאבד זכותי לסיוע, ,אצטרך להחזיר כספי הסיוע ככל שניתנו בגין הצהרתי ואהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק.