פרטי מבקש 1

{האם יש לך/לכם, יחד או כל אחד לחוד, זכויות בדירה או בחלק בדירה בבעלות/בחכירה/בחכירה לדורות או כבר/ת/בני רשות ליחידת דיור בנחלה במשק חקלאי או ביישוב קהילתי או זכות לבעלות בדרך אחרת (כגון: ירושה, מתנה), או האם את/ה/ם שוכרים דירה שחל עליה חוק הגנת הדייר (דמי מפתח), או האם אתם חברי קיבוץ לפני 1.1.2012?:13:label}
{האם יש לך/לכם, יחד או כל אחד לחוד, זכויות בדירה או בחלק בדירה בבעלות/בחכירה/בחכירה לדורות או כבר/ת/בני רשות ליחידת דיור בנחלה במשק חקלאי או ביישוב קהילתי או זכות לבעלות בדרך אחרת (כגון: ירושה, מתנה), או האם את/ה/ם שוכרים דירה שחל עליה חוק הגנת הדייר (דמי מפתח), או האם אתם חברי קיבוץ לפני 1.1.2012?:13}
{תאריך רכישה:14:label} {תאריך רכישה:14}
{:177:label} {:178} {:179} {:176}
{:175:label} {:175}

{האם יש לך/לכם זכויות בקרקע המיועדת למגורים בחלק העולה על שליש?:16:label}
{האם יש לך/לכם זכויות בקרקע המיועדת למגורים בחלק העולה על שליש?:16}

{האם הייתה לך/לכם יחד או כל אחד לחוד במהלך 10 השנים האחרונות זכויות בדירה או בחלק בדירה בבעלות/בחכירה/בחכירה לדורות או כבר/ת/בני רשות ליחידת דיור בנחלה במשק חקלאי או ביישוב קהילתי או זכות לבעלות בדרך אחרת (כגון: ירושה, מתנה), או האם את/ה/ם שוכרים דירה שחל עליה חוק הגנת הדייר (דמי מפתח) או האם הייתם חברי קיבוץ בתקופה שלפני 1.1.2012?:17:label}
{האם הייתה לך/לכם יחד או כל אחד לחוד במהלך 10 השנים האחרונות זכויות בדירה או בחלק בדירה בבעלות/בחכירה/בחכירה לדורות או כבר/ת/בני רשות ליחידת דיור בנחלה במשק חקלאי או ביישוב קהילתי או זכות לבעלות בדרך אחרת (כגון: ירושה, מתנה), או האם את/ה/ם שוכרים דירה שחל עליה חוק הגנת הדייר (דמי מפתח) או האם הייתם חברי קיבוץ בתקופה שלפני 1.1.2012?:17}
{תאריך רכישה:18:label} {תאריך רכישה:18}
{:184} {:182} {:183} {:181}
{:180:label} {:180}

{האם את/ה מקבל/ת השתתפות בשכר דירה כנכה צהל או כמשפחה שכולה או כנתמך אחר מטעם משרד הביטחון?:20:label}
{האם את/ה מקבל/ת השתתפות בשכר דירה כנכה צהל או כמשפחה שכולה או כנתמך אחר מטעם משרד הביטחון?:20}

{הנני מתקיים מאחת מקצבאות המוסד לביטוח לאומי או הכנסות נמוכות:21:label}
{הנני מתקיים מאחת מקצבאות המוסד לביטוח לאומי או הכנסות נמוכות:21}

{סמן (הנני מתיר/ה לבדוק את כל הנתונים הקשורים לבקשתי במאגרי מידע, חקירות או בכל דרך אחרת):23.1}

{סמן (ידוע לי כי אם הצהרתי זו איננה אמת באחד או יותר מן הסעיפים הנל אאבד את זכותי לסיוע ואהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק):24.1}

{סמן (ידוע לי כי עלי להודיע על כל שינוי שיחול בפרטים שמסרתי):25.1}

{סמן (אני מצהיר/ה כי הובא לידיעתי כי שינוי בפרטים הגורעים מזכאותי מבטלים את זכאותי, גם אם בידי זכאות תקפה):26.1}

{האם יש לך משק בית משותף עם ידוע בציבור:27:label}
{האם יש לך משק בית משותף עם ידוע בציבור:27}
{תאריך:33:label} {תאריך:33}

{האם קיימת נכות:118:label}
{האם קיימת נכות:118}

אני הח"מ מאשר בזאת כי החתום מעלה זיהה עצמו בפני על פי תעודת זהות וחתם בפני לאחר שהבהרתי לו את תוכן הכתוב.

אני הח"מ, {:141}, בעל/ת דרכון מס' {:142} ממדינת {:143}, לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת, וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק, אם לא אעשה כן, מצהיר בזאת כדלקמן:
במסגרת בקשת הרשמה לקבלת סיוע בדיור /להשתתפות בפרויקטים מחיר למשתכן/מחיר מטרה , ידוע לי כי תנאי לקבלת זכאות הוא כי אין לי זכויות בדירה בישראל.
הריני מצהיר כי אין ולא היו לי זכויות בדירה או בחלק בדירה בבעלות, בחכירה או בזכות חוזית לבעלות או לחכירה, לרבות זכות כאמור שהתקבלה בירושה או במתנה במדינת ישראל ב10- השנים האחרונות.

על החתום (המצהיר-בן/ת הזוג שאינו ישראלי): 

שם: {:145}   מספר דרכון: {:146}  אזרחות {:147}

פרטי בן/ת הזוג הישראלי :

שם  {:149} מ.ז {:150}

אישור עו"ד :

הריני לאשר כי ביום {:153} הופיע בפני, {:154} ,עו"ד, במשרד {:155}, מר/גב' {:156}, המוכר לי באופן אישי/ המחזיק דרכון מס' {:157} ממדינת {:158}, ולאחר שהזהרתיו כי עליו להצהיר את האמת, וכי יהא צפוי לעונשים הקבועים בחוק, אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.