פרטי מבקש 1
שם פרטי {שם (ראשון):36.3} |
שם משפחה {שם (אחרון):36.6}
|
תעודת זהות {תעודת זהות:5} |
מין {מין:6} |
תאריך לידה {תאריך לידה:7} |
מצב אישי {מצב אישי:8} |
{תאריך שינוי מצב אישי:9:label} {תאריך שינוי מצב אישי:9} |
כתובת {:172} {:173} {:171} |
מספר טלפון נייד {מס\\' טלפון נייד:11} |
|
מהות הפניה {:170} |
דואר אלקטרוני
{דואר אלקטרוני:12}
|
{האם יש לך/לכם, יחד או כל אחד לחוד, זכויות בדירה או בחלק בדירה בבעלות/בחכירה/בחכירה לדורות או כבר/ת/בני רשות ליחידת דיור בנחלה במשק חקלאי או ביישוב קהילתי או זכות לבעלות בדרך אחרת (כגון: ירושה, מתנה), או האם את/ה/ם שוכרים דירה שחל עליה חוק הגנת הדייר (דמי מפתח), או האם אתם חברי קיבוץ לפני 1.1.2012?:13:label}
{האם יש לך/לכם, יחד או כל אחד לחוד, זכויות בדירה או בחלק בדירה בבעלות/בחכירה/בחכירה לדורות או כבר/ת/בני רשות ליחידת דיור בנחלה במשק חקלאי או ביישוב קהילתי או זכות לבעלות בדרך אחרת (כגון: ירושה, מתנה), או האם את/ה/ם שוכרים דירה שחל עליה חוק הגנת הדייר (דמי מפתח), או האם אתם חברי קיבוץ לפני 1.1.2012?:13}
{תאריך רכישה:14:label} {תאריך רכישה:14}
{:177:label} {:178} {:179} {:176}
{:175:label} {:175}
{האם יש לך/לכם זכויות בקרקע המיועדת למגורים בחלק העולה על שליש?:16:label}
{האם יש לך/לכם זכויות בקרקע המיועדת למגורים בחלק העולה על שליש?:16}
{האם הייתה לך/לכם יחד או כל אחד לחוד במהלך 10 השנים האחרונות זכויות בדירה או בחלק בדירה בבעלות/בחכירה/בחכירה לדורות או כבר/ת/בני רשות ליחידת דיור בנחלה במשק חקלאי או ביישוב קהילתי או זכות לבעלות בדרך אחרת (כגון: ירושה, מתנה), או האם את/ה/ם שוכרים דירה שחל עליה חוק הגנת הדייר (דמי מפתח) או האם הייתם חברי קיבוץ בתקופה שלפני 1.1.2012?:17:label}
{האם הייתה לך/לכם יחד או כל אחד לחוד במהלך 10 השנים האחרונות זכויות בדירה או בחלק בדירה בבעלות/בחכירה/בחכירה לדורות או כבר/ת/בני רשות ליחידת דיור בנחלה במשק חקלאי או ביישוב קהילתי או זכות לבעלות בדרך אחרת (כגון: ירושה, מתנה), או האם את/ה/ם שוכרים דירה שחל עליה חוק הגנת הדייר (דמי מפתח) או האם הייתם חברי קיבוץ בתקופה שלפני 1.1.2012?:17}
{תאריך רכישה:18:label} {תאריך רכישה:18}
{:184} {:182} {:183} {:181}
{:180:label} {:180}
{האם את/ה מקבל/ת השתתפות בשכר דירה כנכה צהל או כמשפחה שכולה או כנתמך אחר מטעם משרד הביטחון?:20:label}
{האם את/ה מקבל/ת השתתפות בשכר דירה כנכה צהל או כמשפחה שכולה או כנתמך אחר מטעם משרד הביטחון?:20}
{הנני מתקיים מאחת מקצבאות המוסד לביטוח לאומי או הכנסות נמוכות:21:label}
{הנני מתקיים מאחת מקצבאות המוסד לביטוח לאומי או הכנסות נמוכות:21}
{סמן (הנני מתיר/ה לבדוק את כל הנתונים הקשורים לבקשתי במאגרי מידע, חקירות או בכל דרך אחרת):23.1}
{סמן (ידוע לי כי אם הצהרתי זו איננה אמת באחד או יותר מן הסעיפים הנל אאבד את זכותי לסיוע ואהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק):24.1}
{סמן (ידוע לי כי עלי להודיע על כל שינוי שיחול בפרטים שמסרתי):25.1}
{סמן (אני מצהיר/ה כי הובא לידיעתי כי שינוי בפרטים הגורעים מזכאותי מבטלים את זכאותי, גם אם בידי זכאות תקפה):26.1}
{האם יש לך משק בית משותף עם ידוע בציבור:27:label}
{האם יש לך משק בית משותף עם ידוע בציבור:27}
{תאריך:33:label} {תאריך:33}
{האם קיימת נכות:118:label}
{האם קיימת נכות:118}