הרישום מיועד למי שמעוניין בהליך אוטומטי מהיר ולא ביצע את הרישום דרך אתר ההרשמות
מצהיר/ה בזאת כי הנני מתגורר/ת עם ילדיי ללא ידוע/ה בציבור או בן/בת זוג ואין איש המתגורר עמי.
כמו כן, הנני מצהיר/ה בזאת כי איני מקיים/ת מערכת יחסים זוגית, ידוע לי כי ככל ויתברר כי אני מקיימ/ת מערכת כאמור יכול ותשתנה זכאותי בעקבות כך.
ידוע לי כי באם יתברר כי הצהרתי זו אינה נכונה, אאבד זכאותי.
ידוע לי כי מגורים משותפים או קיום חיים משותפים עם ידוע/ה בציבור או בן/בת זוג פוסלים זכותי על פי כללי המשרד לסיוע כהורה עצמאי.
מצהיר/ה בזה, שכל הפרטים שמסרתי הם אמת.
ידוע לי שאם ימצא שאינם אמת אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק.
הנני מתיר/ה לכם לבדוק את כל הנתונים הקשורים לבקשתי זאת במאגרי מידע, בחקירות או בכל דרך שהיא.
ידוע לי כי עלי להודיע על כל שינוי שיחול בפרטים שמסרתי. אני מצהיר/ה כי ברור לי כי שינוי בפרטים הנובעים מקביעת זכאותי מבטלים את זכאותי גם אם בידי אישור זכאות בתוקף.
אני הח"מ מאשר בזאת כי החתום מעלה זיהה עצמו בפני על פי תעודת זהות וחתם בפני לאחר שהבהרתי לו את תוכן הכתוב.
___________
שם הפקיד
חתימת הפקיד
__________
שם החברה + חותמת
תאריך
