מצהיר/ה בזה בכתב כדלהלן:

1. תלושי השכר ואישורי ההכנסה אחרים אותם אני מגיש/ה כעת שייכים לי וכל הפרטים המצויים בהם אמיתיים ונכונים.
2. ידוע לי כי אם הצהרתי זו איננה אמת אאבד את זכותי לסיוע ואהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק.

אני מצהיר/ה כי השם דלעיל הוא שמי, והחתימה למטה היא חתימתי, וכי תוכן הצהרתי זו אמת.

במידה ומדובר בבני זוג, הצהרה מתייחסת לשני בני זוג.